ТЕЛЕФОН*
EMAIL*
Ім'я контакту в екстреному випадку
НОМЕР ТЕЛЕФОНУ
Форма консультації з ДЕРМАЛЬНОГО НАПОЛНЮВАЧА та НЕЙРОТОКСИНУ
Чи приймаєте ви зараз препарати, що розріджують кров?
Якщо так, то поясніть, будь ласка:
Ви зараз вагітні або намагаєтеся завагітніти?
У вас є імплантати?
Чи проводились вам нещодавно процедури введення ботоксу/дермальних філерів?
Якщо так, вкажіть, будь ласка, коли й поясніть:
Чи були у вас якісь побічні реакції на попереднє лікування?
Ви відлущили шкіру або наносили якісь кошти на обличчя протягом останніх 24 годин? Будь ласка, вкажіть, які саме засоби:
Чи були у вас алергічні реакції на що-небудь із наведеного нижче?
АспіринЛідокаїн (анестетик)ЯйцяНейротоксинКолагенГідрокортизон
КОСМЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ІСТОРІЇ ХІРУРГІЇ
Дермальні наповнювачіНейротоксиниІнше
Підписуючись нижче, ви погоджуєтесь з наступним: Я заповнив цю форму чесно та в міру своїх знань. Я погоджуюсь відмовитись від усіх зобов'язань перед моїми медичними членами та роботодавцем за будь-які травми чи збитки, завдані через будь-яку фальсифікацію моєї історії хвороби
Ім'я клієнта (друкованими літерами)
Дата
ФОРМА ЗГОДИ КЛІЄНТА НА БОТОКС І НЕЙРОТОКСИН
ПОВНЕ ІМ'Я КЛІЄНТА:
Будь ласка, підпишіть кожну заяву:
У ході лікування, незважаючи на всі запобіжні заходи, що вживаються техніком, важливо усвідомлювати, що існує ймовірність отримання травми. Я не покладатиму на техніка відповідальність за будь-які проблеми, які можуть виникнути в результаті проходження процедури.Я розумію, що є невід'ємні ризики, пов'язані з ботулінічним токсином/Ботоксом. Якщо у мене виникнуть побічні реакції, я негайно звернуся за медичною допомогою і повідомлю про це своєму техніку.Я зобов'язаний повідомити техніку про будь-які побоювання, які можуть виникнути, до початку процедури.Я розумію і погоджуюсь дотримуватися інструкцій з догляду, наданих моїм фахівцем. Я розумію, що недотримання інструкцій з догляду може вплинути на досягнення бажаних результатів.Я визнаю, що продукт буде введений у м'язи моєї особи в рамках процесу ботулотоксину/ботоксу. Фахівець, який проводить процедуру, не буде нести відповідальності за будь-які збитки, завдані моїй шкірі або мені з будь-якої причини, особливо якщо я не дотримуватимуся інструкцій з догляду за шкірою після процедури.Я розкрив всю відповідну історію хвороби та зобов'язуюсь інформувати свого техніка про будь-які зміни, які можуть статися в майбутньому.
Підписуючись нижче, я цим підтверджую, що прочитав і зрозумів всю інформацію в цій угоді про поінформовану згоду. Я розумію, що ця угода є юридичною та обов'язковою і залишатиметься в силі для цієї процедури та всіх майбутніх подальших спостережень, які проводять Марія та будь-який з її партнерів. Я повністю усвідомлюю ризики та побічні ефекти, пов'язані з лікуванням. Я вільно приймаю ці ризики та звільняю Марію та будь-якого з її партнерів від будь-якої відповідальності.