ТЕЛЕФОН*
EMAIL*
ИМЯ КОНТАКТА В ЭКСТРЕННОМ СЛУЧАЕ
НОМЕР ТЕЛЕФОНА
Форма консультации по ДЕРМАЛЬНОМУ НАПОЛНИТЕЛЮ и НЕЙРОТОКСИНУ
Принимаете ли вы в настоящее время препараты, разжижающие кровь?
Если да, то объясните, пожалуйста:
Вы в настоящее время беременны или пытаетесь забеременеть?
У вас есть имплантаты?
Проводились ли вам недавно процедуры введения ботокса/дермальных филлеров?
Если да, укажите, пожалуйста, когда и объясните:
Были ли у вас какие-либо побочные реакции на предыдущее лечение?
Вы отшелушили кожу или наносили какие-либо средства на лицо в течение последних 24 часов? Пожалуйста, укажите, какие именно средства:
Были ли у вас аллергические реакции на что-либо из перечисленного ниже?
АспиринЛидокаин (анестетик)ЯйцаНейротоксинКоллагенГидрокортизон
КОСМЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИСТОРИИ ХИРУРГИИ
Дермальные наполнителиНейротоксиныДругое
Подписываясь ниже, вы соглашаетесь со следующим: Я заполнил эту форму честно и в меру своих знаний. Я соглашаюсь отказаться от всех обязательств перед моими медицинскими членами и работодателем за любые травмы или ущерб, понесенные из-за любой фальсификации моей истории болезни
Имя клиента (печатными буквами)
Дата
ФОРМА СОГЛАСИЯ КЛИЕНТА НА БОТОКС И НЕЙРОТОКСИН
ПОЛНОЕ ИМЯ КЛИЕНТА:
Пожалуйста, подпишите каждое заявление.:
В ходе лечения, несмотря на все меры предосторожности, принимаемые техником, важно осознавать, что существует вероятность получения травмы. Я не буду возлагать на техника ответственность за любые проблемы, которые могут возникнуть в результате прохождения процедуры.Я понимаю, что существуют неотъемлемые риски, связанные с ботулиническим токсином/Ботоксом. Если у меня возникнут какие-либо побочные реакции, я немедленно обращусь за медицинской помощью и сообщу об этом своему технику.Я обязан сообщить технику о любых опасениях, которые могут у меня возникнуть, до начала процедуры.Я понимаю и соглашаюсь следовать инструкциям по уходу, предоставленным моим специалистом. Я осознаю, что несоблюдение инструкций по уходу может повлиять на достижение желаемых результатов.Я признаю, что продукт будет введен в мышцы моего лица в рамках процесса ботулотоксина/ботокса. Специалист, проводящий процедуру, не будет нести ответственности за любой ущерб, нанесенный моей коже или мне по любой причине, особенно если я не буду следовать инструкциям по уходу за кожей после процедуры.Я раскрыл всю соответствующую историю болезни и обязуюсь информировать своего техника о любых изменениях, которые могут произойти в будущем.
Подписываясь ниже, я настоящим подтверждаю, что прочитал и понял всю информацию в этом соглашении об информированном согласии. Я понимаю, что это соглашение является юридическим и обязательным и будет оставаться в силе для этой процедуры и всех будущих последующих наблюдений, проводимых Марией и любым из ее партнеров. Я полностью осознаю риски и побочные эффекты, связанные с лечением. Я свободно принимаю эти риски и освобождаю Марию и любого из ее партнеров от любой ответственности.